Vous souhaitez savoir comment fonctionne une complémentaire santé ? Comprendre son rôle et savoir à quel remboursement complémentaire santé auxquels vous avez le droit ? Nous vous expliquons tout ce que vous devez savoir sur les remboursements de l’assurance santé.
Les dépenses de santé peuvent représenter un budget important pour votre foyer. L’assurance maladie vous rembourse une partie de vos frais de santé. Pour bénéficier d’un meilleur remboursement, adhérez à une complémentaire santé. L’Assurance santé vous permettra de :
- Être mieux remboursé pour les soins pris en charge partiellement par l’assurance maladie obligatoire,
- Être remboursé pour des soins non pris en charge par l’assurance maladie obligatoire,
- Ne pas avoir à avancer les frais pour ses dépenses de santé.
La complémentaire santé, de quoi s’agit-il ?
La complémentaire santé vient en complément de votre assurance maladie. Elle assure la prise en charge de vos dépenses de santé qui ne sont pas remboursées intégralement par la Sécurité sociale, en prenant en charge la totalité ou une partie du ticket modérateur (partie non remboursée par l’Assurance Maladie).
Exemple de prise en charge pour une consultation au tarif conventionnel de 23€ chez votre médecin généraliste (secteur 1)
En clair, qui paie quoi ? Pour mieux comprendre, voici un récapitulatif des différents remboursements et les montants restant à votre charge.
L’assurance santé couvre :
- Les consultations médicales
- Les médicaments
- Les soins optiques
- Les soins dentaires
- Les hospitalisations et les analyses médicales
- La grossesse
- Les cures thermales
Certains soins sont coûteux et sont peu, voire pas du tout remboursés par la Sécurité sociale. C’est par exemple le cas de:
- l’hospitalisation (forfait journalier hospitalier, chambre privée…)
- les frais dentaires
- les frais d’optique (notamment la chirurgie de la myopie, plusieurs lentilles…)
- les consultations chez un chiropraticien ou un ostéopathe…
Selon la formule que vous choisirez en fonction de vos besoins, votre complémentaire santé prendra en charge tout ou partie de ces dépenses.
Quels sont les frais remboursés par la mutuelle santé ?
Une base de remboursement complémentaire santé se décide par la convention entre les professionnels de la santé et la Caisse nationale de l’assurance maladie. Pour chacune de vos prestations de santé votre assurance maladie applique un taux de remboursement variable sur cette base.
Pour vous donner un exemple concret, la base de remboursement déterminée pour une consultation chez un médecin généraliste est de 25 €. Le taux de remboursement pratiqué est ici de 70 % : cela équivaut à une prise en charge de vos frais de santé par votre assurance maladie de 17,50 €.
Il vous appartient donc de rembourser les 30 % restants, soit 7,50€.
Soins remboursés dans le respect du parcours de soins
Pour obtenir le meilleur remboursement possible de la part de la Sécurité sociale, le patient doit, tout d’abord, consulter son médecin traitant qui l’orientera vers des spécialistes. Si vous ne respectez pas ce parcours de soins coordonnés, vous risquee d’être moins bien remboursé.
Par contre, si vous bénéficiez du tiers payant mais que vous n’avez pas suivi le parcours de soins coordonnés, l’Assurance maladie récupérera les sommes correspondantes ultérieurement.
La participation forfaitaire : comment ça marche?
Depuis 2005, l’état impose le paiement d’1€ symbolique à partir de 18 ans. Il s’agit de la participation forfaitaire. Elle concerne :
- les consultations ou actes réalisés par un médecin conventionné généraliste ou spécialiste ;
- mais aussi les examens de radiologie et les analyses de biologie médicale.
Cette participation forfaitaire n’est pas remboursée par la mutuelle. Cependant, si vous bénéficiez du tiers payant, vous n’avancez pas les frais médicaux remboursés par la Sécurité sociale. La participation forfaitaire sera directement déduite d’un remboursement ultérieur.
La structure des remboursements de la complémentaire santé
C’est ici qu’entre en jeu la complémentaire santé qui va rembourser pour vous une partie ou la totalité du montant à régler : 7,50 €. Certaines mutuelles peuvent même atteindre un seuil de remboursement allant jusqu’à 200, voire 300 % (en cas de dépassement d’honoraires par exemple).
En revanche, les frais de franchise ou participations forfaitaires restent à votre charge. En effet, la Sécurité sociale ne prend pas en charge ce montant qui s’élève à 1 € pour une consultation chez votre médecin traitant. Pour certaines dépenses de santé, une complémentaire santé peut apparaître nécessaire si vous souhaitez réduire votre reste à charge.
En effet, les frais à régler pour une paire de lunettes de vue prescrite par un ophtalmologue sont souvent très élevés. La Sécurité sociale ne prend ici en charge qu’un très faible pourcentage (environ 5 %) du coût des verres optiques et de la monture. Il est alors indispensable d’avoir une bonne complémentaire santé qui couvrira la majorité, voire l’intégralité des frais de santé à votre charge.
Le remboursement d’une partie de la cotisation pour les personnels de l’Etat
Depuis le 1er janvier 2022, les agents de l’Etat peuvent bénéficier de la part de leur employeur d’un remboursement forfaitaire de 15 € par mois pour couvrir une partie des frais de leur complémentaire santé. Pour cela, l’agent doit adresser une demande à son employeur. Celle-ci doit comporter l’attestation de son organisme complémentaire. Pour bénéficier de ce remboursement, il faut être le titulaire à titre individuel ou un ayant droit d’un contrat de complémentaire santé responsable et solidaire.
Les agents qui peuvent bénéficier de ce dispositifs sont les suivants :
- les fonctionnaires titulaires et stagiaires ;
- les agents contractuels de droit public et de droit privé (y compris les apprentis) ;
- les personnels enseignants et de documentation des établissements d’enseignement privés sous contrat relevant de l’Éducation ;
- les personnels enseignants et de documentation des établissements d’enseignement agricole privés sous contrat ;
- les agents contractuels de la direction générale de la sécurité extérieure ;
- les ouvriers de l’État ;
- les magistrats des ordres judiciaire, administratif et financier ;
- et les personnels militaires.
Les régimes spéciaux
L’Alsace et la Moselle bénéficient de leur propre régime de Sécurité sociale. Il concerne les habitants de la Moselle, du Haut-Rhin et du Bas-Rhin. Si le taux de remboursement des prestations médicales est plus élevé, c’est également le cas des cotisations. De plus, notez que les personnels de l’Etat ont eux aussi des régimes spéciaux. Ceux-ci dépendent du ministère de rattachement.